דיקור מי שפיר          
 
דיקור מי שפיר: לבצע או לא לבצע – זו השאלה
________________________________
     

מאת: דר' אלון שרים, פרופ' בועז ווייס

רופא הנשים קרא מן הדף את תשובת "החלבון העוברי" אותה ביצעה רחלי כשבוע קודם לכן: "...בהתבסס על בדיקות הדם ועל גילך, הסיכון לעובר הסובל מתסמונת דאון הוא 1 ל 1000...".
"מה זה אומר?" שאלה רחלי.  "האם עלי לעבור בדיקת מי שפיר או לא?".
"ובכן" אמר הרופא "לאור התוצאה שהתקבלה, משרד הבריאות אינו ממליץ לך לעבור את הבדיקה, אך ההחלטה הסופית היא בידייך...". כעת חשה רחלי ממש מבולבלת. "אז מה אתה ממליץ לי לעשות?"


מהי בדיקת מי השפיר  ?
דיקור מי שפיר היא בדיקה פולשנית המבוצעת באופן סטרילי ותחת הנחיית אולטרסאונד והכוללת החדרת מחט דקה לחלל מי השפיר המלא בנוזל העוטף את העובר, שאיבת כמות מועטה מהנוזל ושליחתו לבדיקה מעבדתית. הנוזל המקיף את העובר מכיל תאים שנשרו מעורו ותאים אחרים . תאים אלה נאספים ונבדקים במעבדה. את בדיקת מי שפיר  נהוג לבצע החל מהשבוע ה-15 להריון (בישראל, החל מהשבוע ה 16) ולמעשה ניתן לבצעה לרוב עד סמוך ללידה. מסיבות רפואיות ואתיות, נהוג לבצע את הבדיקה עד שבוע 22-23 להריון. במקרים חריגים, ולאחר יעוץ והסבר מפורט, ניתן לדחות את הבדיקה לשלבים מאוחרים יותר של ההריון.

לרוב, במונח "בדיקת מי שפיר " מתייחסים לבדיקת הכרומוזומים בתאי העובר אשר צפים במי השפיר. עובר תקין הוא  בעל  46 כרומוזומים (23 מכל הורה). במידה וקיים מספר לא תקין של כרומוזומים (למשל 47 כרומוזומים בתסמונות כגון דאון, אדוארד, פטאל ועוד)  הדבר יתגלה בבדיקה. בנוסף, לעיתים הכרומוזומים "שבורים" ומתאחים עם כרומוזומים אחרים בצורה שעלולה להיות לא תקינה ("טרנסלוקציה"). מרבית מקרי הטרנסלוקציה יתגלו גם הם בבדיקת מי שפיר  השגרתית.

לשם הפשטה, ניתן לדמות את הכרומוזומים לאנציקלופדיה בת 46 כרכים. בבדיקת מי שפיר  "השגרתית" ניתן לאבחן הימצאותם של כרכים מיותרים (עודפים), כרכים חסרים ולעיתים כרכים קרועים אשר הונחו שלא במקומם.  בבדיקה השגרתית לא ניתן לאבחן בעיות גנטיות שלא נבדקות באופן מוגדר (ניתן לבודקן - על-סמך מידע מוקדם, כגון נשאות של שני ההורים לבעיה גנטית מסוימת).

ואם נחזור לדימוי שלנו אזי לא ניתן לאבחן אם באחד הכרכים של האנציקלופדיה חל שיבוש במילים ובאותיות.  במקרה הצורך, ניתן לבצע בדיקות נוספות  במי השפיר  כגון בדיקות לאבחון זיהומים עובריים (כגון הנגיף-ציטומגלווירוס-CMV), בדיקות גנטיות פרטניות (במידה וההורים נשאים של מחלה גנטית) ועוד.  
 



מהו הסיכון לבעיה כרומוזומלית?
הסיכון לבעיה כרומוזומלית תלוי בגיל היולדת; ככל שגיל היולדת גבוה יותר כך הסיכון להפרעה כרומוזומלית גדול יותר. כלל זה תקף למרבית הבעיות הכרומוזומלית ובכלל זה הבעיה הנפוצה ביותר שהיא תסמונת דאון.
 
 
גיל היולדת
בעת הלידה
הסיכון
לתסמונת דאון
הסיכון למום
כרומוזומלי כלשהו
20 1:1480 1:525
25 1:1340 1:475
30 1:940 1:384
35 1:353 1:178
40 1:85 1:62
45 1:35 1:18
 
 
 

מי צריכה לבצע בדיקת מי שפיר ? גיל האם
על פי הנחיות משרד הבריאות משנת 1978 נקבע כי נשים בגיל 37 ומעלה (בעת תחילת ההריון) זכאיות לביצוע דיקור מי שפיר ע"ח משרד הבריאות. הנחיות נוספות שיצאו לאחר מכן, בשנת 1993, הורידו את גיל הזכאות ל-35. מכאן ניתן להסיק שבדיקת הסקר הראשונית לשם קביעת הנחיצות של דיקור מי שפיר היא גיל היולדת. אולם, במרבית המדינות המערביות נשים רבות יולדות לפני גיל 35 ולכן מדיניות המבוססת על גיל האם בלבד תחמיץ את מרבית ההפרעות הכרומוזומליות בכלל ותסמונת דאון בפרט.

נושא זה נבדק לעומקו במחקר משנת 2005 מארה"ב (מחקר ה-FASTER ) אשר כלל למעלה מ-38,000 נשים ומצא כי מדיניות של דיקור מי שפיר לנשים שגילן מעל 35 תאבחן רק כ-22% מהילודים חולי תסמונות דאון. בישראל, מדיניות שכזו תאתר רק 35% מהילודים הסובלים מתסמונת דאון (ההבדל בין ארה"ב לישראל נעוץ בגיל הממוצע של היולדת העבריה שהוא מבוגר יותר).




מה היא ההמלצה כיום?
כפי שראינו, גיל היולדת כמדד יחיד איננו משמש כלי טוב דיו לקבלת ההחלטה לגבי הצורך בדיקור מי שפיר.  לשם שיפור האבחנה פותחו בדיקות סקר אשר מטרתן לאתר נשים בעלות סיכון מוגבר לתסמונת דאון. בדיקות אלו מתבססות על סמנים הניתנים לאבחון בבדיקות דם ובבדיקות אולטרסאונד. העיקרון בבדיקות אלו הוא לשפר את יכולת האבחון של הפרעות כרומוזומליות ולצמצם את אחוז הנשים להן יומלץ לבצע דיקור מי שפיר; כלומר, לכוון את בדיקת מי השפיר לנשים שהן באמת בעלות סיכון גבוה.

תבחין משולש: בדיקת הסקר המקובלת ביותר בארץ היא בדיקת התבחין המשולש הנקראת (באופן מוטעה) בדיקת "חלבון עוברי". בדיקה זו יכולה לאתר למעלה מ-60% מהעוברים הסובלים מתסמונת דאון, ובעקבותיה רק כ-5% מכלל הנשים (אלה שביצעו את הבדיקה והיא נמצאה לא תקינה) יצטרכו לבצע דיקור מי שפיר (יתרת 95 האחוזים שיבצעו את הבדיקה תמצאנה כבעלות סיכון נמוך לעובר הסובל מהתסמונת ולהן יומלץ שלא לבצע דיקור מי שפיר). 



השקיפות העורפית: בשנים האחרונות החלה להתבסס בעולם ובארץ בדיקת השקיפות העורפית כבדיקת סקר לתסמונת דאון. זוהי בדיקת אולטרסאונד המבוצעת בשבועות ההריון המוקדמים ומודדים  את עובי עמודת הנוזל המצטברת תחת עורפו של העובר. בבדיקה זו, ניתן לאתר כ-70% מן העוברים הסובלים מתסמונת דאון עוד בשלבי ההריון המוקדמים.


 
שקיפות עורפית בצוותא עם בדיקות דם: ניתן לשפר את יכולת אבחון תסמונות הדאון על ידי שילוב של בדיקת השקיפות העורפית עם בדיקות דם נוספות כאשר הבדיקה הטובה ביותר היא הבדיקה המשולבת (הנקראת Integrated Test ) אשר מסוגלת לאבחן כ-95% מן העוברים הסובלים מתסמונת הדאון (מבוסס על מחקר ה-FASTER מארה"ב ומחקר ה-SURUUS מאנגליה).  




סימנים מחשידים בסקירת מערכות באולטרסאונד: ניתן אף לשפר את בדיקות הסקר עוד יותר על ידי שילוב סמנים נוספים הניתנים לאבחון בבדיקת האולטרסאונד בשליש ההריון הראשון/שני כגון המצאות עצם אף בעובר הנבדק, זרימת דם תקינה על פני מסתמי הלב העוברי ועוד.

יש לזכור שלעיתים, בבדיקת סקירת המערכות מתגלים סמנים נוספים המחשידים להפרעה כרומוזומלית. לדוגמא: במרבית המקרים בהם מתגלה מום אנטומי בעובר מומלץ לבצע דיקור מי שפיר (שכן מומים אנטומים מסוימים מעלים את הסיכון להמצאות בעיה כרומוזומלית).
במקרים מסוימים מתגלים "סמנים רכים". אלו וריאציות אנטומיות, ממצאים שאינם מום לכשעצמם אך מגבירים במעט את הסיכון לתסמונת דאון.

במידה ומתגלים ממצאים שכאלו, על הרופא (או היועץ הגנטי) לשקלל את הסיכון להפרעה כרומוזומלית מחדש ולדון שוב בצורך לביצוע דיקור מי שפיר.  



מדוע לא להסתמך על בדיקות הסקר והאולטרסאונד בלבד?

ההמלצה היא אכן להסתמך על בדיקות הסקר ובדיקות האולטרסאונד, אך חשוב לזכור מספר נקודות:

1.בדיקות אלו הן בדיקות סקר וגם אם הסיכון להפרעה כרומוזומלית כגון תסמונת דאון הינו קטן ביותר, הוא עדיין לא אפס. כל זוג, מחליט לעצמו, מהו הסיכון שהוא מוכן לקבל על עצמו (סיכון לתסמונת דאון לעומת הסיכון שבביצוע דיקור מי שפיר – שיתואר בהמשך).
 
2.  כל בדיקות הסקר מכוונות בעיקר לאיתור עוברים הסובלים מתסמונת דאון. גם הפרעות כרומוזומליות אחרות כגון טריזומיה 18 (תסמונת אדוארד) וטריזומיה 13 (תסמונת פטאל) יתגלו ברוב המקרים בבדיקות הסקר או בבדיקת סקירת המערכות, אך קיימות הפרעות כרומוזומלית (הפרעות בכרומוזומי המין, טרנסלוקציות ועוד) אשר ניתנות לאבחון רק בדיקור מי שפיר. בדיקות הסקר שתוארו לא יגלו הפרעות אלה.




מדוע לא לבצע דיקור לכולן?
הדיקור עצמו כרוך בשיעור קטן אך לא מבוטל של סיכונים. הסיכון המשמעותי ביותר הוא הפלה, לרוב עקב זיהום מי שפיר.

שיעור ההפלות כתוצאה מדיקור מי שפיר נמצא במחלוקת. המחקר היחיד אשר בדק את סיכוני ההפלה באופן מבוקר ובחלוקה אקראית של נשים לכאלו שביצעו דיקור וכאלו שלא, מצא כי שיעור ההפלה עקב הדיקור היה 1%. מחקרים עדכניים יותר מצאו שיעורי הפלה נמוכים יותר. ה-CDC (המרכז לבקרת מחלות  ומניעתן) בארה"ב וכן ניירות ההסכמה מדעת הנהוגים בארץ (שעליהם נדרשת היולדת לחתום לפני ביצוע הדיקור) מצטטים סיכון להפלה שנע סביב 0.5%. מחקרים מסוימים אף הצביעו על שיעור הפלה זניח יותר של 0.06%. מרבית המחקרים, כמו גם נייר העמדה העדכני ביותר שהופץ על ידי הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG), מציינים שהסיכון להפלה נע בין 0.3% ל-0.2%.  הסיכון להפיל עוברים בריאים כתוצאה מסיבוכי הפעולה  מרתיע נשים רבות מלבצע את הפעולה ואת מערכת הבריאות מלהמליץ על דיקור מי שפיר לכל אישה המעוניינת בכך.



מה מצב אבחון תסמונת דאון בישראל?
באתר משרד הבריאות (http://www.health.gov.il/download/forms/a2545_down_syndrome.pdf) ניתן למצוא נתונים לגבי אבחון תסמונת דאון בישראל; בשנת 2002 אובחנו במהלך ההריון כ-60% מהעוברים עם תסמונת דאון (באוכלוסיה היהודית). המשמעות היא כי 40% מהילודים עם תסמונת דאון לא אובחנו בעודם ברחם אימם רובם ילודים למשפחות שבחרו שלא לבצע את בדיקות הסקר ומיעוטם ילודים לאמהות שנמצאו בעלות בדיקות סקר תקינות ובכל זאת ילדו ילודים הסובלים מתסמונת דאון.
 
האיבחון הטרום לידתי של הפרעות כרומוזומליות מתקדם בשנים האחרונות במספר כיוונים:
 
1.      מתן תשובה מהירה: כיום קיימות שתי טכניקות עיקריות בהן ניתן לתת תשובה מהימנה של בדיקת מי השפיר תוך 24-48 שעות. תשובה זו כוללת מידע חלקי הכולל לרוב בדיקה של 5 כרומוזומים הקשורים למרבית ההפרעות הכרומוזומליות. שאר הכרומוזומים (הקשורים בשכיחות נמוכה יותר של הפרעות כרומוזומליות) נבדקים בשיטה הסטנדרטית והתשובה לגביהם מגיעה תוך כ 2-3 שבועות. בישראל כיום בדיקה זו כיום כרוכה בתשלום של היולדת. במספר מדינות בעולם היא מוצעת בחינם, כתלות במספר גורמים כגון גיל ההריון בעת ביצוע הבדיקה.   
  
2.      הרחבת הבדיקות המתבצעות במי השפיר: הבדיקה הסטנדרטית בודקת כאמור רק את מספר ומבנה הכרומוזומים. ניתן כיום לשלוח את מי השפיר למגוון של בדיקות משולבות הכוללות עשרות הפרעות גנטיות ספציפיות. בדיקה זו מומלצת במצבים קליניים פרטניים אך ניתן לבצעה גם ללא התוויה רפואית.
 
3.      ניסיון לחפש בדיקה בלתי פולשנית אשר תחליף את דיקור מי השפיר ובכך יימנע הסיכון לאובדן ההריון. כיום ידוע שבמהלך ההריון ניתן למצוא מקטעי DNA עוברי בדמה של האם. כבר עתה, ניתן לבדוק דם אימהי (החל מהשבוע ה- 8 להריון)  בכדי לאבחן את מינו של העובר (לדוגמא-במקרים בהם קיימת מחלה גנטית האופיינית לזכרים בלבד) או את סוג הדם העוברי (במקרים בהם מתפתחת מחלה של הרס כדוריות הדם העובריות). מספר קבוצות בעולם (ובראשן ממציא השיטה מהונג-קונג) מנסות לאתר מקטעי RNA עוברי בדם האם העשויים לסייע באיתור עוברים עם תסמונת דאון.

שיטה נוספת היא לנסות ולאתר תאים עובריים הנמצאים בדמה של היולדת ולבדקם בשיטות שונות. שתי שיטות אלו לאיבחון לא פולשני (ללא הצורך בדיקור מי שפיר) של תסמונת דאון נמצאות בראשית דרכן ואינן מועמדות להחליף את דיקור מי שפיר בשנים הקרובות. 


 
דר' אלון שרים ופרופ' בועז ווייס הם רופאים בכירים
ביחידה לרפואת העובר, במחלקת נשים ויולדות בבית החולים ע"ש חיים שיבא.

doctor@pregnancy.co.il